| 姓 名 | 性別 | 出生年月 | ||||||||||
| 民 族 | 黨派 | 職務職稱 | ||||||||||
| 專 業 | （所學專業及現工作專業） | |||||||||||
| 單位名稱 | ||||||||||||
| 通訊地址 | ||||||||||||
| 郵政編碼 | ||||||||||||
| 電話（座機、手機） | ||||||||||||
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社會任職情況 院士；省級以上專家；市級以上人大、政協、民族黨派常委以上；全國社團理事以上。 |
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本 人 業 務 情況 簡 介 |
（簡歷內容：最高學歷，主要科技成果及獎勵、科研項目、正式出版物。） 個人簽字（章）： |
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單位 意 見 |
單位蓋章 年 月 日 |
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| 委員會意見 |
蓋章/負責人簽字 年 月 日 |
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| （請正反面打印本表） |
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